Author: P. Walerjan
Last saved by: Piotr Walerjan
Company: MEDISOFT

KARTA ZGŁOSZENIA

Polska Liga Przeciwpadaczkowa

XVI KONFERENCJA NAUKOWA NA TEMAT PADACZKI

Warszawa,  23 V – 25 V 2002

Nazwisko  	
Imię 	  Tytuł  	
Adres	
          	
Miejsce pracy 	
                      	
Telefon  	
Fax  	

Zgłaszam prezentację zatytułowaną:	

	

Prezentacja w ramach tematu (numer tematu wg programu): 	

Forma prezentacji:	ustna	poster

Opłaty za uczestnictwo w Konferencji: 
(proszę postawić krzyżyk we właściwym polu)

| Przed 15.III.2002 | Po 15.III.2002
Członek PLP | 160 zł | 180 zł
Nie członek PLP | 180 zł | 200 zł
Osoba do 35 r.ż | 140 zł | 160 zł
.Osoba towarzysząca | 100 zł | 120 zł

Wpłaty proszę kierować na konto PLP:
PKO BP XII/O Warszawa, 10201127-3535-270-1-111

W celu ułatwienia pracy Komitetu Organizacyjnego uprzejmie proszę o dołączenie kserokopii dowodu wpłaty.