Author: P. Walerjan
Last saved by: Piotr Walerjan

KARTA ZGŁOSZENIA

Polska Liga Przeciwpadaczkowa

XIV KONFERENCJA NAUKOWA NA TEMAT PADACZKI

PADACZKA 2000

Warszawa, 25-27 V 2000

Nazwisko  	
Imię 	  Tytuł  	
Adres	
          	
Miejsce pracy 	
                      	
Telefon  	
Fax  	

Zgłaszam prezentację zatytułowaną:	

	

Prezentacja w ramach tematu (numer tematu wg programu): 	

Forma prezentacji:	ustna	poster

Opłaty za uczestnictwo w Konferencji: 
(proszę postawić krzyżyk we właściwym polu)

| Przed 15.IV.2000 | Po 15.IV.2000
Członek PLP | 100 zł | 125 zł
Nie członek PLP | 125 zł | 150 zł
Osoba do 35 r.ż. | 80 zł | 100 zł

Wpłaty proszę kierować na konto PLP:
PKO BP XII/O Warszawa, 10201127-3535-270-1-111